大連市醫療保險異地轉診篇

2018年7月

一、異地轉診直接結算（聯網結算）

1.登記備案

大連市參保人經由大連市異地轉診定點醫院醫生開具轉診單，持二代激活的社會保障卡（下稱社?？ǎ?，到該院醫?？频怯浘W上轉診直接結算，可選擇就醫地不超過10所聯網醫院。異地住院前登記有效，有效期一年。

2.異地持卡住院直接結算

登記備案后，領取《遼寧省大連市跨省/省內異地就醫登記備案表》及《異地轉診治療告知書》，之后可在選定的就醫地聯網醫院，按實名制等有關規定，持本人社?？ㄗ≡翰⒅苯咏Y算。惡性腫瘤、器官移植等重大疾病需連續、多次住院治療的，登記后一年內可多次異地住院，異地住院結算完成可在大連市內住院。

3.就醫地住院直接結算標準

①執行就醫地基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施目錄；

②執行參保地（大連）基本醫療保險住院起付標準、支付比例和年度最高支付限額。

起付標準1500元，起付標準以上、基本醫療保險最高支付限額以下（除外乙類項目先行自付部分），符合醫療保險支付范圍的，基本統籌支付比例為：老年居民50%；未成年居民、大學生、低保人員、在職職工和靈活就業人員70%；退休職工85%。

職工和靈活就業人員超出基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額25萬元（含25萬元）以上、50萬元及以下符合遼寧省和大連市醫療保險支付范圍的醫療費用，由大額補充醫療保險基金支付80%。居民超出基本醫療保險年度最高支付限額（未成年居民及大學生20萬元、低保及老年居民10萬元），由居民大病保險按分段比例支付。

二、異地轉診現金報銷

1.登記備案

大連市參保人經由大連市異地轉診定點醫院醫生開具轉診單，持二代激活的社會保障卡（下稱社?？ǎ?，到該院醫?？频怯浘W上轉診現金結算，選擇一所就醫地（京、沈、滬為主的副省級以上城市）三級甲等以上醫保定點醫院，現金住院。住院前或住院后5個工作日內登記均有效，有效期一年。

2.現金墊付異地醫療費的情況

①已經異地住院或社?？ㄎ醇せ畹?/span>

②就醫地聯網醫院直接結算未成功退改為現金住院的

③惡性腫瘤門診放化療

④門診透析治療

⑤超出基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額的醫療費用。

⑥病情符合轉診規定但未及時在大連市轉診定點醫院辦理登記備案的（降低支付比例10%）。

⑦病情確需由異地轉診醫院開具轉院單轉往其醫聯體協作醫院治療的（降低支付比例10%）。

3.現金墊付報銷

出院后本人或授權代辦人向屬地醫保中心異地就醫窗口提交本人激活的社?？跋铝胁牧希ㄗ孕辛舸鎻陀〖?/span>

①治療后一年內的，未支付其它社會保險待遇的原始住院收據及明細（加蓋有效印章）；

②門診放化療病案（指門診放化療的）；

③住院病案（加蓋有效印章）。

④門診透析治療小結或診斷證明書（注明透析時間和次數，加蓋門診診斷專用章）或透析治療單

4.報銷標準

起付標準1500元，起付標準以上、基本醫療保險最高支付限額以下（除外乙類項目先行自付部分），符合醫療保險支付范圍的，基本統籌支付比例為：老年居民50%；未成年居民、大學生、低保人員、在職職工和靈活就業人員70%；退休職工85%。其中，由異地轉診的三級醫院再次轉院到其下屬分級診療定點醫院，或病情符合轉診或急診急救未辦理申報備案手續的，支付比例降低10%。

職工和靈活就業人員超出基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額25萬元（含25萬元）以上、50萬元及以下符合遼寧省和大連市醫療保險支付范圍的醫療費用，由大額補充醫療保險基金支付80%。居民超出基本醫療保險年度最高支付限額（未成年居民及大學生20萬元、低保及老年居民10萬元），由居民大病保險按分段比例支付。

5.領取支票

本人或授權代辦人持審核報銷原始憑證單據（見3.現金墊付報銷材料）、本人及授權代辦人身份證原件、本人任意本地儲蓄卡、證明父母子女關系的戶口簿或出生醫學證明（指未成年人）、死亡證明及具備法律效力的順位繼承人授權書或公證書（指死亡人員）、《遼寧省行政事業單位資金往來結算票據》（指機關事業單位職工、加蓋單位財務章）、賬證商店出售的非經營性專用收款收據（指企業職工、加蓋單位財務章）。

6.異地就醫報銷規定及不能報銷的情況

（1）異地就醫有關規定

①實名制住院并如實申報病情，將身份證信息在住院處備案；

②出入院標準、住院治療及待遇支付均遵循合理原則；

③異地急診急救住院治療的，應符合遼勞社發[2002]86號文件規定的急診急救病種范圍，病情穩定后轉回大連做后續治療；

④異地住院時間一般不應超過30天（特殊療程除外）, 異地轉診進行療程化療的間歇期應辦理出院；

⑤出院帶藥：符合所申報病種住院治療的口服藥物按醫囑報銷15天劑量，外用藥、注射液、針劑和出院后治療項目均不予報銷。

（2）不予報銷的情況

①門、急診醫療費用（放化療門診及搶救連續住院的除外）；

②非醫保定點醫院醫療費用；

③院前搶救和120的各項費用；

④醫?？ㄒ蚯焚M、畢業銷戶或補繳待遇審核期等原因封鎖；

⑤住院病案身份信息不符、材料不全或未加蓋有效印章；

⑥違反出入院標準和合理原則；

⑦與病案記錄和醫囑不符或與申報病種治療無關的收費項目；

⑧基本醫療保險規定不予支付的情形和項目。。

三、具備轉診資質的定點醫院名單及醫?？坡撓惦娫?/span>

1.十一所市內三級醫院

大連醫科大學附屬第一醫院83635963-3039

大連醫科大學附屬第二醫院84671291-2820

大連市中心醫院84412001-8274

大連市第二人民醫院83637104

大連市第三人民醫院86526080

大連市第五人民醫院81880120

大連市友誼醫院82718822-7101

大連大學附屬新華醫院84369613

大連大學附屬中山醫院62893039

中國人民解放軍第二一零醫院85841316

大連市中醫醫院82681738-2120

2.八所?？漆t院

大連市兒童醫院83770798

大連市婦女兒童醫療中心39989257

大連市婦幼保健院（大連市婦產醫院）39062059

大連市第六人民醫院39728613

大連市第七人民醫院84514036

大連市結核病醫院（南）39547993

大連市皮膚病醫院·139788252

大連市口腔醫院84625234-8630

3.七所區市縣中心醫院

金州區第一人民醫院87875226

中國醫科大學盛京醫院附屬大連醫院（原開發區醫院）87641159

旅順口區人民醫院86618930

瓦房店中心醫院85602726

普蘭店中心醫院83188161

莊河市中心醫院89869516

長?？h人民醫院89889002

四、尿毒癥異地透析

1. 登記備案

大連市參保的血液透析人員臨時外出時，須提前在定點醫院醫?？妻k理網上轉診登記（指具備轉診資格的定點醫院）；定點醫院不具備轉診資格的，須向參保地醫保中心異地就醫窗口提交書面申請（單位職工須加蓋單位印章）和社?？ㄞk理登記備案。

2.現金墊付醫療費報銷

本人或授權代辦人向屬地醫保中心異地就醫窗口提交本人社?？?、本地儲蓄卡及下列材料：

①未支付其他社會保險待遇的原始門診透析收據（含有效印章）和明細；

②門診透析治療小結或診斷證明書（注明透析時間和次數，加蓋門診診斷專用章）；

③血液透析記錄單。

報銷標準按照大連市內定點醫院同等待遇支付。

大連市醫療保險人員異地安置篇

2018年8月

一、適用情形

大連市醫療保險退休人員、個體、居民（大學生除外）持有二代激活社?？ú⒃诋惖兀ù箨懢硟龋┚幼?，本人持有異地居住證（或本人或其直系親屬持有異地戶口簿或房產證），可在屬地醫保中心異地就醫窗口（或傳真或網上自助）辦理異地安置直接結算登記備案（居民省內未開通）。在職職工在異地（大陸境內）工作一年以上的，須由單位申報。

二、登記備案

本人或代辦人持本人二代激活的社?？跋铝胁牧现?，在屬地醫保中心異地就醫窗口登記備案（遠程傳真也可），并打印領取《遼寧省大連市跨省/省內異地就醫登記備案表》（下稱《備案表》）及《大連市醫療保險異地就醫宣傳折頁》：

1.本人異地戶口簿或居/暫住證或房產證。

2.隨配偶或子女居住的，可提供投靠親屬異地戶口簿或房產證（附結婚證、戶口簿、出生醫學證明等直系親屬關系證明）。

3.隨軍配偶或子女是異地現役軍人的，異地居住證明可由部隊開具。

4.用人單位派駐職工異地工作一年以上的，可提供具備法律效力的文書（勞動合同、派遣合同、調轉函或政府機構、單位公文等）及《大連市參保人員異地安置定點醫院申請表》（大連市人力資源和社會保障網首頁下載表格、加蓋職工單位公章）。

5.未聯網前已經辦理異地安置的人員，如已激活二代社?？?，可電話聯系屬地醫保中心異地就醫窗口辦理聯網登記。

聯系電話：市中心83709182、金州新區65891684、保稅區87312212、旅順62682282、普蘭店83168696、瓦房店85687169、莊河89725672、長海89886065、長興島85283021、花園口89128620

三、封鎖及變更

異地安置直接結算登記備案后，省內居住人員持《備案表》和激活的社?？ǖ骄幼〉蒯t保中心指定部門登記確認，跨省居住人員可直接在居住地聯網醫院住院登記時驗卡確認。同時，社?？ㄡt保功能實行計算機封鎖（大連市內不能使用），一年后（在職職工半年）如本人需要可提交書面申請取消或變更安置地。

四、安置地（居住地或工作地）聯網醫院住院直接結算標準

1.執行居住地基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施目錄；

2.執行參保地基本醫療保險住院起付標準、支付比例和年度最高支付限額（省內居住職工直接結算的住院起付標準暫執行居住地規定；居民省內直接結算未開通）。

職工：起付標準及基本統籌支付比例分別為三級醫院850元（在職85%退休92.5%）、二級醫院500元（在職88%退休94%）、一級醫院300元（在職90%退休95%），特殊病種減免起付。超出基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額25萬元（含25萬元）以上、50萬元及以下符合遼寧省和大連市醫療保險支付范圍的醫療費用，須現金墊付報銷由大額補充醫療保險基金支付90%。

未成年居民：起付標準及基本統籌支付比例分別為三級醫院300元（70%）、二級醫院200元（80%）、一級醫院100元（85%），年度最高支付限額20萬元。

低保居民：起付標準100元，支付比例分別為三級醫院70%、二級醫院80%、一級醫院85%，年度最高支付限額10萬元。

老年居民及低收入人員：起付標準及基本統籌支付比例分別為三級醫院850元（65%）、二級醫院500元（75%）、一級醫院300元（80%），年度最高支付限額10萬元。

居民超出基本醫療保險年度最高支付限額的，由居民大病保險按分段比例支付。

五、現金墊付醫療費的情況

1.如病情確需轉往非安置地醫保定點醫院住院治療的，須由安置地定點醫院開具轉診轉院單；

2.非安置地突發急診急救就近住院的，須提供急診急救病志；

3.享受門診規定病種、門診統籌、門診特藥及門診管理病種待遇的，須提供相關門診病志及處方明細；

4.安置地聯網醫院直接結算未成功退改為現金住院的；

5.超出基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額的醫療費用。

6.不符合就醫地醫保支付范圍的費用。

六、現金墊付醫療費審核報銷

本人或授權代辦人向屬地醫保中心異地就醫窗口提交本人激活的社?？跋铝胁牧希ㄗ孕辛舸鎻陀〖?/span>

1.治療后一年內的，未支付其它社會保險待遇的原始收據及明細（加蓋有效印章）；

2.住院病案（加蓋有效印章）；

3.放療病案（指放射治療的、加蓋有效印章）；

4.門診相關病志及處方明細（指享受門診規定病種、門診統籌、門診特藥及門診管理病種待遇的）；

5.轉院單或急診急救病志（指轉往非安置地治療或在非安置地突發急診急救就近住院的）。

七、門診病種待遇報銷標準

在異地定點醫院門診就醫現金墊付的，符合遼寧省和大連市醫療保險支付范圍的：

1.門診大病及慢性病按相應病種待遇報銷；

2.門診統籌待遇，普通門診按30%報銷，每季度最高支付限額180元。

3.門診手術如淺表腫物切除術、乳腺腫物切除術、翼狀胬肉切除術、瞼內翻矯正術、外耳道良性腫物切除術、診斷性刮宮術，宮頸息肉切除術和包皮環切術，按門診統籌手術病種待遇報銷。

八、領取支票

本人或授權代辦人持審核報銷原始憑證單據（見3.現金墊付報銷材料）、本人及授權代辦人身份證原件、本人任意本地儲蓄卡、證明父母子女關系的戶口簿或出生醫學證明（指未成年人）、死亡證明及具備法律效力的順位繼承人授權書或公證書（指死亡人員）、《遼寧省行政事業單位資金往來結算票據》（指機關事業單位職工、加蓋單位財務章）、賬證商店出售的非經營性專用收款收據（指企業職工、加蓋單位財務章）。

九、提取個人賬戶

1.單位、街道或退管部門統一辦理的：每月（1-22日）單位或街道退管部門專管員持單位財務專用收據和異地安置人員名單（加蓋印章），到屬地醫保中心參保管理窗口、結算窗口和財務窗口辦理并返還本人。

2.個人辦理的：每月（1-22日）持本人和授權代辦人身份證、個人說明、授權委托書、本人本地銀行儲蓄卡，到屬地醫保中心參保管理窗口、結算窗口和財務窗口辦理并領取轉賬支票。

十、全國聯網定點醫療機構查詢

異地醫療保險人員在連居住就醫篇

2018年8月

一、異地城市醫療保險人員在大連市居住就醫

1.原參保地登記備案

須在參保地醫保中心進行登記并領取《××省××市跨省/省內異地就醫登記備案表》（下稱《備案表》），之后持激活的社?？ê汀秱浒副怼返酱筮B市任意一家異地就醫聯網定點醫院醫?？拼翱诖_認登記，方可在大連市各聯網定點醫院按規定辦理住院及直接結算，不能直接結算的醫療費用（如高值藥品等）應回參保地按當地規定執行。

2.住院聯網結算標準

①執行大連市基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施目錄；

②執行參保地基本醫療保險統籌基金的住院起付標準、支付比例和年度最高支付限額。（省內參保的，住院起付標準暫執行大連市規定）

3.高值藥品結算辦法

大連市高值藥品實行門診定點供藥，不能住院直接結算。依據《關于規范部分高值藥品醫保異地就醫直接結算有關事項的通知》（遼人社〔2018〕64號），對于符合條件的但未能實現異地就醫直接結算的高值藥品費用，可按照參保地有關規定予以結算。

二、省內各市聯系方式（如有更新請按當地公布的信息）

1.沈陽市社會醫療保險事業管理局  結算處024—62161762

2.撫順市社會保險事業管理局 

醫保中心綜合科024—53998082（審批本市居住異地）

結算一科024—53998085（審批異地居住撫順）

3.本溪市社會保險事業管理局醫療分局

待遇審核科024-42818080

4.鞍山市社會保險局  結算處0412-5536069

5.丹東市社會醫療保險管理局 

審核結算科0415-3105808

6.錦州市醫療保險管理中心  結算二科0416-3881048

7.營口市醫療保險管理中心  審核科0417-2980266

8.阜新市醫療保險管理中心0418—2273586

9.遼陽市醫療保險管理中心 

審計稽核一科0419-3238021

10.盤錦市醫療保險管理中心醫療 

待遇管理科0427—2209165

11.鐵嶺市社會醫療保險事業管理局 

待遇科024—74841090

12.朝陽市醫療保險管理中心0421-2638918

13.葫蘆島市醫療保險管理中心  異地科0429-3150575

三、大連市省內及跨省聯網定點醫院名單

新農合跨省就醫聯網結報問題解答

什么是新農合跨省就醫聯網結報？

新農合跨省就醫聯網結報是指參合患者到參合省以外的新農合跨省就醫聯網結報定點醫療機構（簡稱跨省定點醫療機構）住院，出院時可在醫院結算窗口直接結算，患者只需支付自付費用，新農合補償費用由跨省定點醫療機構先行墊付。

新農合跨省就醫聯網結報有什么好處？

實施新農合跨省就醫聯網結報，患者只需支付個人自費部分即可出院，改變了參合患者需繳納全部醫療費用然后再回參合地報銷的結算方式，不僅少墊錢，還少跑腿。同時，經規范轉診后的新農合跨省就醫患者還可適量減少部分住院押金，減輕參合患者就醫負擔。

哪些地區的參合患者可以享受結報？

遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、陜西、西藏等7個省份的參合人員經規范轉診至跨省定點醫療機構，可享受出院窗口即時結報服務。具體地區以國家新農合信息平臺門戶網站（https://www.xnh.org.cn）或微信公眾號公布為準。

哪些參合患者可以申請辦理轉診手續？

以下兩類參合患者可按參合地分級診療相關規定申請辦理新農合跨省就醫轉診手續：

（1）在省內醫療機構無法確診，或確診后無治療條件的疑難病癥患者。

（ 2）在外務工、探親（異地長期居?。┗蚣卑Y的參合患者。

所有就醫費用都可被納入報銷范圍嗎？

不是所有就醫費用都報銷，以下費用不納入新農合跨省就醫聯網結報范圍：

（1）門診就診費用；

（2）因第三方責任導致意外傷害的住院醫療費用；

（3）就醫地基本醫保（或新農合）不予報銷的費用，或其他不合理費用。

在外務工、探親（異地長期居?。┑膮⒑匣颊咭虿⌒柙诰幼〉刈≡旱?，如何辦理轉診手續？

在外務工、探親（異地長期居?。┑膮⒑匣颊?，如需在居住地住院，應由本人或家屬通過電話等方式聯系參合地經辦機構申請辦理轉診手續；未在入院前辦理轉診的以及異地急診的參合患者，可自入院后五個工作日內補辦轉診手續。

轉診辦理成功后，國家衛生計生委新農合異地就醫結算管理中心將通過短信通知結果，患者持短信中的轉診單號和身份證辦理入院手續。

參合患者辦理新農合跨省就醫聯網結報住院手續時應攜帶哪些材料？

參合患者在辦理入院登記時應主動向跨省定點醫療機構醫務人員出示：合作醫療證/卡（居民健康卡）、身份證（或戶口簿和監護人身份證）、住院證明、轉診單（或國家衛生計生委新農合異地就醫結算管理中心的短信通知）。

在跨省定點醫療機構住院如何計算新農合補償費用？

參合患者在省外的跨省定點醫療機構住院結算，原則上參照就醫地的藥品和診療目錄以及參合地的起付線、封頂線和報銷比例計算報銷費用。具體報銷政策可咨詢參合地經辦機構，或通過國家新農合信息平臺門戶網站（https://www.xnh.org.cn）或掃描頁尾二維碼實時查詢。

跨省定點醫療機構應向新農合聯網結報的患者提供哪些單據？

當患者出院結算時，跨省定點醫療機構結算窗口會為患者提供新農合跨省就醫住院費用結算單和費用明細單，發票原件留存醫院，由醫院將其轉交至患者參合地新農合經辦機構。如患者需要，可為其提供發票復印件。

新農合跨省就醫聯網結報流程

大連市新農合跨省就醫聯網結報報銷比例

大連市各統籌地區新農合經辦機構咨詢電話

大連市旅順口區醫療保險管理中心：62682272

長?？h醫療保險管理中心：89882756

大連花園口經濟區新農合管理辦公室：89169027

大連高新區新農合管理辦公室：84795752

莊河市新型農村合作醫療管理中心：89725689

大連長興島新農合管理辦公室：85761731

瓦房店市新農合管理中心：85612718

普蘭店區新農合管理中心：83163958

大連金普新區新農合管理辦公室：87692813